Bioplastia

PMMA y implantes líquidos inyectables – uso en la bioplastia Durante décadas se ha hecho muchas tentativas con uso de implantes inyectables biológicos o artificiales para relleno de depresiones y cicatrices. Sin embargo, la mayor parte de los materiales biológicos son reabsorbidos en 1 año, y los materiales sintéticos habían presentado, hasta ahora, efectos colaterales como la migración, formación de granuloma y reacciones alérgicas tardías. Pero, eso solía ocurrir hasta que fueran desarrollados compuestos a base de PMMA (polimetilmetacrilato), como el metacrill y el newplastic, utilizados en Brasil actualmente.

Desde 1945 usar PMMA en el campo médico es una práctica bastante común. Esa sustancia suele ser aplicada en prótesis dentales, implantes de costillas, cemento para huesos, lentes intraoculares y materiales de reparos en cirugías craneofaciales.

Por ser inmóvil y biocompatible, el implante de PMMA fue debatido amplia y positivamente en diversos artículos científicos. Los experimentos hechos con animales, con microesferas de PMMA, en 1985 en la Universidad de Frankfurt, tenían el propósito de probar la biocompatibilidad del material. El uso de PMMA para aumento de tejido en pacientes tuve inicio en 1989; y hasta 1999 un total de 200.000 pacientes lo habían usado, conforme describe Lemperle (2003). Todos los estudios de casos con Artecoll presentaran elevado grado de seguridad y tasa de complicaciones muy baja.

Bioplastia – conceptos básicos. En la técnica de bioplastia son utilizados implantes líquidos inyectables, que pueden ser definitivos o absorbibles, naturales o sintéticos – dependiendo del objeto y área a ser tratada – a través de proceso muy poco invasivo. Todo se realiza bajo anestesia local, lo que permite al paciente participar activamente del procedimiento, delante de un espejo. Eso garante seguridad para el paciente y para el médico, impidiendo cualquier resultado insatisfactorio; diferentemente de una rinoplastia convencional, donde el paciente duerme con una nariz y despierta con otra. Denominamos la bioplastia una plástica interactiva, sin cortes, sin postoperatorio, sin sangrías y ni cicatrices. El paciente pronostica y acompaña el resultado.

Los pacientes de la Clínica Leger (http://www.clinicaleger.com.br) son evaluados por el propio Dr. Roberto Chacur, médico cirujano posgraduado por la ASIME (Associação Internacional de Medicina Estética), afiliado al CABMCE (Capítulo Brasileiro de Medicina e Cirurgía Estética), director y responsable técnico de las Clínicas Leger, responsable también por los tratamientos de bioplastia y de rellenos faciales y corporales. Él se dedica exclusivamente a la aplicación de rellenos faciales y corporales, buscando siempre resultados estéticos que se queden bien a la armonía corporal y facial de cada uno de los pacientes.

En Brasil, el PMMA ha sido utilizado en procedimientos de Medicina hace 20 años aproximadamente, y en volúmenes considerables. El producto es liberado por la ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) y su comercio es permitido bajo dos marcas, el Metacrill y el New Plastic. En Estados Unidos, el PMMA fue el primer y único implante definitivo liberado por la FDA, pues los estudios realizados a partir del uso en más de 200.000 personas probaran su seguridad y biocompatibilidad.

Cómo funciona? El PMMA (polimetilmetacrilato) es formado por esferas sólidas, lisas, con 50 micrómeros de diámetro, o sea, es mayor que un macrófago (15-25 micrómeros), una de las células responsables por la fagocitosis y reabsorción del producto. De esta manera, el PMMA no es reabsorbido y se mantiene inerte en el local del implante. El PMMA posee diferentes concentraciones (2%, 10% y 30%), que pueden ser utilizadas conforme el local para hacerse el implante y el objeto del tratamiento. O sea, 2%, 10% o 30% es PMMA, y el restante es un vehiculo (carboximetilcelulosa), un compuesto líquido que será absorbido en unos cuantos días después de la aplicación.

PMMA como estimulador tejidual Cada esfera de polimetilmetacrilato (hay cerca de 5 millones de esferas de PMMA en 1ml de la sustancia) creará un estímulo tejidual, promoviendo producción de colágeno y tejido conjuntivo, lo que resulta en un volumen final muy próximo del volumen implantado. O sea, el volumen final de relleno será creado por el propio paciente como respuesta al PMMA, teniendo así, un resultado muy natural y permanente, con gran presencia de colágeno. A largo plazo, además del efecto natural del relleno, la cualidad de la piel del paciente mejora aún más, y son prevenidos los efectos del envejecimiento.

Procedimientos La clínica Legar realiza diariamente diversos procedimientos en pacientes de diferentes regiones de Brasil y exterior. Tenemos atención en nuestras dos clínicas en Porto Alegre; mantenemos convenio con hoteles como el Sheraton, con tarifas especiales, sistema de desplazamiento aeropuerto/Clínica Leger/Hotel, y interpretes, si necesario.

Bioplastia – nalgas Es un de los procedimientos más procurados tanto por las mujeres cuanto por los hombres. La Clínica Leger recibe muchos pacientes del exterior, con o objeto de mejorar el volumen y la armonía corporales y elevar los glúteos. Además, es posible destacar el cuadril o, aun, rellenar algún punto de celulitis, grados II o III, en conjunto a una técnica denominada subincisión, por la cual se opera el desplazamiento de la trabécula que mantiene el aspecto de “cáscara de naranja” de la celulitis.

Bioplastia facial – relleno facial Con la bioplastia es posible rellenar arrugas profundas, estimulando la producción de colágeno; aumentar los labios; mejorar y definir las mejillas, la línea mandibular, el mentón (barbilla); podemos también cambiar la conformidad frontal, erguir la punta de la nariz o mejorar el aspecto de la nariz aguileña etc.

Los procedimientos en conjunto, sobre todo de las mejillas, línea mandibular y relleno de surcos, tienden a causar un efecto semejante al lifting facial, disminuyendo el aspecto de flacidez, sin necesidad de cirugía.

La definición de bioplastia es una plástica sin cortes ni cirugía, que se realiza con el implante de materiales biocompatibles en áreas anatómicas profundas, a través de proceso poco invasivo.

La sustancia más utilizada en bioplastia es el PMMA (polimetilmetacrilato): microesferas con un tamaño de 50 micrómeros – mayores que un macrófago – lo que imposibilita la fagocitosis y vuelve el implante definitivo. O sea, esas microesferas se mantienen en el local indicado; ni migran ni son reabsorbidas por el organismo. Las esferas de PMMA estimulan la formación de colágeno en el cuerpo; él no causa rechazo tampoco reacción alérgica.

La bioplastia es realizada bajo anestesia local, sin sangrías; y es un procedimiento de corta duración. Ya que no existe necesidad de sedación, el paciente permanece despierto durante el procedimiento y participa activamente, pudiendo opinar sobre el volumen y la forma buscada para la región escogida.

El polimetilmetacrilato (PMMA), conforme Lemperle (2003), ya fue utilizado en más de 200.000 pacientes alrededor del mondo (exceptuándose de este número los Estados Unidos).

Fueron realizados diversos estudios en animales y en humanos, para evaluar la biocompatibilidad del material y las reacciones del hospedero a su implantación. Esos estudios demostraron que el polimetilmetacrilato es un implante estable en el local de la aplicación, inerte y sin complicaciones. El PMMA es el primer y único implante líquido definitivo a ser liberado en Estados Unidos por la FDA (órgano fiscalizador).

Bioplastia – Historial Las primeras sustancias efectiva y relativamente biocompatibles fueron sintetizadas en el comienzo del siglo XX. La sustancia aloplástica ideal para hacer implantes, según informa Lemperle (2003), debería presentar características de biocompatibilidad, seguridad y estabilidad en el local de implantación. Entre estas características están: mantener el mismo volumen cuando inyectada en el hospedero; no causar protrusión a través de la piel o de la mucosa; inducir la menor reacción posible, sobre todo, sin causar granuloma como cuerpo extraño; no moverse por fagocitosis; no tener potencial migratorio para áreas distantes. Como complementación, citamos Rubin (1997), que dice que el material también debería ser inerte a los fluidos corporales, tener facilidad de manipulación en la mesa de cirugía y, lo más importante, ser permanentemente acepto.

Los compuestos de colágeno, hasta poco tiempo las mejores sustancias existentes para relleno de tejidos blandos, no ofrecían resultados animadores, pues perdían su efecto reparador en poco tiempo, siendo reabsorbidos a través de fagocitosis por los macrófagos en cuatro a seis semanas, aproximadamente. También se ha tentado utilizar silicón (Bioplastique), sin embargo surgieron efectos colaterales, como la formación de extensos granulomas (debido a la superficie áspera de las micropartículas), volviendo su utilización inaceptable para el relleno de tejidos blandos.

La bioplastia tuvo su comienzo en Estados Unidos, con el cirujano Robert Ersek, que describió el uso del Bioplastique y aun la utilización de microcánulas atraumáticas.

El pionerismo, así como el desarrollo mayor de esas técnicas en Brasil, aconteció debido al trabajo del cirujano plástico Dr. Almir Nacul, que adaptó el PMMA (polimetilmetacrilato), reconociendo en él prácticamente todas las características descritas por Lemperle como siendo las propias de un producto ideal para hacer implantes líquidos. Dr. Nacul desarrolló incluso las microcánulas especiales, bien como las cánulas para anestesia, denominadas microcánulas de Nacul.

El polimetilmetacrilato fue sintetizado por la primera vez en 1902, por el químico alemán ROM, y patentado como Plexiglas en 1928. Su primero uso aconteció en 1940, para recubrir un defecto en el casquete craneal. Ya en 1947, Judet introdujo la primera prótesis de costilla hecha de PMMA. Chanley, en 1960, utilizó la sustancia por la primera vez como cemento óseo para fijar una prótesis de Moore. Aun fue utilizado por Bucholz, en 1971, como carreador de antibióticos como la gentamicina; y, en 1974, Klemm empezó el uso de cadenas de gentamicina y PMMA en el tratamiento de osteomielitis.

Las primeras experiencias del uso de PMMA para implantación en tejidos blandos ocurrieron en Alemania: Ott (1988) y Lemperle (1991) realizaron los primeros testes, implantando partículas no reabsorbibles en la piel de ratas, y entonces haciendo un análisis histológico. En esos estudios, lo menor número de reacciones celulares fue obtenido con el uso de las microesferas de polimetilmetacrilato, que hasta ahí había sido utilizado como cemento ortopédico.

Solamente en 1994 surgió la idea de mezclarse las microesferas de PMMA al colágeno bovino, para crearse un vehiculo pastoso y fácil de implantar en la subdermis, a través de agujas finas.

A partir de entonces fue constatada una mayor permanencia del implante en el local, con los compuestos de colágeno mezclados a las microesferas de PMMA, generando expectativas grandes en los investigadores y la comunidad médica.

Muchas compañías comercializan compuestos de PMMA y existen diferentes nombres de fantasía para el compuesto en el mercado. Los productos varían, sobre todo con relación a la sustancia carreadora y al tamaño de las microesferas. Se puede encontrarlos ya preparados en jeringas o en frascos de vidrio. Los principales nombres de fantasía de esos productos en mercado son: Metacrill (Nutricell Laboratory), Arteplast, Profill, Artecoll y New Plastic.

Los compuestos Metacrill y New Plastic son hechos con microesferas de PMMA, con cerca de 40 micrones de diámetro, en suspensión en medio coloide de carboximeilcelulosa; son aprobados por la ANVISA.

El Artecoll es compuesto por microesferas de PMMA con 30 a 42 micrones de tamaño, suspensas en un gel carreador a base de agua, compuesto de 3,5% de colágeno bovino, con remoción del final de una cadena de telopeptídeo inmunógeno, lo que disminuye su antigenicidad. Aun son adicionados 0,3% de lidocaína. Este compuesto es lo que tiene más estudios publicados sobre él, pero su aplicación en planos profundos es restricta, incluso por poseer anestésico local, lo que imposibilita su aplicación en grandes cuantidades en el cuerpo, como es necesario, por ejemplo, en la bioplastia de glúteos.

Figura 2.Las microesferas de polimetilmetacrilato de 30-40 poseen superficie totalmente libre de impurezas, lo que garantiza que ellas no sean fagocitadas y, además, que produzcan poca reacción inflamatoria.

El producto Artecoll es estrictamente intradérmico (dermis reticular); debe ser aplicado poco arriba de la junta entre la dermis y el tejido celular subcutáneo, siendo contraindicado su manejo en planos profundos, como intramuscular y justaperióstica. Al final de cada implantación, el implante debe ser masajeado, con presión suave si existen nódulos.

Figura 3. Inyección de Artecoll (compuesto de microesferas de PMMA y colágeno) en la dermis profunda, para corrección de arrugas.

Con referencia al volumen a ser implantado, es muy raro que ocurra supercorrección, pues hay una densidad alta en la dermis profunda, lo que permitirá solamente la inyección de una cuantidad determinada del producto. Debido a esto, es recomendado que sean hechas aplicaciones adicionales (más una o dos) sobre las ya existentes, para atingirse el resultado deseado.

La respuesta del hospedero a la implantación Por medio de estudios histológicos se pudo llegar a un tipo de implante que se mantuviese estable por un largo período de tiempo en el local de implantación, y que indujese respuesta mínima como cuerpo extraño.

En un estudio longitudinal, Allen (1992) examinó las reacciones celulares post inyección de implantes inertes. Estas reacciones suelen ser seguidas por una serie de eventos de tamaño variable. En las primeras 24 horas neutrófilos y pequeñas células redondas predominan. En 48 horas hay preponderancia de monocitos, y en 7 días ya ocurre formación de células gigantes contra cuerpos extraños. En dos semanas la respuesta celular ya está moderada; en cuatro semanas los monocitos se diferencian en células epitelioides y los fibroblastos aparecen; en seis semanas células gigantes de cuerpos extraños son notadas y la deposición de colágeno se intensifica; y en ocho semanas las células inflamatorias crónicas están dispersas a lo largo de una maciza deposición de colágeno. Desde entonces la reacción celular al cuerpo extraño se estabiliza y en seis meses células gigantes y un pequeño grado de respuesta celular se vuelve presente, con una reducida cuantidad de colágeno denso, y hay conversión de los fibroblastos en fibrositos.

Reisberger (2003) complementa las informaciones diciendo que a pesar de un estudio histológico apropiado a largo termo no haber sido realizado, no hay cambio en el padrón histológico después de aproximadamente seis meses.

Figura 4. En seis meses las microesferas de Artecoll se encuentran rodeadas por tejido conjuntivo del hospedero y por algunos macrófagos.

El avanzo mayor que se ha obtenido con el uso de microesferas de PMMA está en el hecho de que el implante permanece definitivamente en el local de aplicación, sin potencial migratorio, y aun induciendo mínima reacción de cuerpo extraño. Tal fenómeno ocurre debido al hecho de que las esferas poseen superficie extremamente lisa, libre de impurezas y sin cargas eléctricas. Cuando son implantadas, ellas son encapsuladas por las fibras colágenas del hospedero, impidiendo que estas sean fagocitadas y previniendo su desplazamiento. El tamaño de las microesferas también es suficientemente grande para que ellas no sean fagocitadas.

Indicaciones para el uso de PMMA Los compuestos de microesferas de PMMA han sido ampliamente utilizados en la cirugía plástica para reconstrucción y relleno de tejidos blandos; en Brasil está siendo utilizada en planos profundos con resultados excelentes. El uso de compuestos de PMMA ha sido descrito en la literatura para diversos objetos, desde la corrección de cicatrices hasta secuelas decurrentes de traumas. En Brasil existen técnicas avanzadas, lo que trae un número grande de pacientes al país, con el objeto de realizar procedimientos como el aumento de músculos glúteos; correcciones inestéticas de la nariz; elevación, proyección o aun adelgazamiento de la punta nasal; aumento de los labios; mejora del contorno labial; aumento muscular para mejorías en la armonía corporal; bioplastia de bíceps; bioplastia de los hombros (deltoides); bioplastia de muslos y piernas. Han sido realizados procedimientos de bioplastia genital con resultados satisfactorios; y aun la corrección de surcos nasolabiales y nasogenianos; aumento de las mejillas; mejoría en la definición de la línea mandibular; aumento o definición del mentón (barbilla); aumento o definición de las pantorrillas (músculo gastrocnemio); rejuvenecimiento de las manos. Actualmente ha sido divulgada una nueva técnica que asocia la bioplastia a otros procedimientos estéticos para promover tanto la conformación de tamaños y contornos, como la mejoría de la cualidad de la piel, flacidez muscular, tratar manchas de la piel, entre otras aplicaciones. Desarrollada en Brasil, esa técnica es conocida como biomodulación corporal.

Con la finalidad de facilitar su aplicación y minimizar los riesgos fueran creadas microcánulas para la implantación del PMMA y también para anestesia. Siendo estas atraumáticas, no provocan lesión vascular ni sangrías significantes.

Figura 5. Corrección de los surcos nasolabiales con implantes de polimetilmetacrilato. Antes (derecha) y seis meses después del procedimiento (izquierda de la ilustración).

Según Lemperle (2003), la corrección de las líneas de expresión glabelares generalmente no ofrece problemas, pues el área posee dermis gruesa y buena cuantidad de tejido conjuntivo para suportar el implante. Entretanto, hay riesgos de ceguera y oftalmoplejia después de las inyecciones en esa región, conforme relato de caso presentado por Silva y Curi (2004). De acuerdo con esos autores, la inyección en el área glabelar parece tener riesgo mayor de complicaciones oculares debido a la rica red de anastomosis en esa región, donde múltiplos ramos de arterias oftálmicas se proyectan para fuera de la órbita en dirección a la faz. El flujo retrógrado producido por la inyección en los ramos extraorbitales de la arteria oftálmica podría ser el responsable por accidentes oculares. Tales complicaciones ya habían sido descritas por otros autores, como Dreisen (1989) y Egido (1993), como resultado de la inyección de grasa autóloga en la región glabelar.

La clínica Leger es referencia en implantes líquidos. Solemos recibir pacientes de diversas regiones de Brasil y exterior, que buscan nuestros servicios de bioplastia y de biomodulación corporal.

Mantenemos convenio con hoteles de la ciudad, con tarifas diferenciadas. La clínica misma se encarga de realizar la reserva y de programar el desplazamiento aeropuerto/hotel/clínica.